■ オリエンタルドレス.net・FAX注文書 ■
| 品 番 | 品 名 | サイズ | 色 名 | 数 量 | 金 額 |
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| （フリガナ） | |
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| F A X |
| 支払方法 | □代金引換 □クレジットカード |
| カード情報 | □VISA □MASTER □JCB □UFJニコス □AMEX カード番号 [ ] - [ ] - [ ] - [ ] 有効期限 [ 月／ 年] カード名義 [ ] |
| 注文の確認 | □FAXで欲しい □いらない |
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